试析会诊“学科内会诊式讨论法”在《肝炎病毒》章节教学中运用

在《肝炎病毒》章节教学中，采用一种能够模拟临床的“学科内会诊式讨论法”的方法应用于部分课程的教学过程，以增加学生学习的主动性和树立正确的学习观念。
《肝炎病毒》教学 会诊式讨论法 应用
“会诊式讨论法”，通常严格地定义为一个医生利用自己所学专长提出对诊断或治疗的意见。具体是指临床各科室在疑难病症诊治过程中，因病情复杂或涉及其他专业特邀请富有临床经验的或相关专业科室的医师参加讨论和交流。其形式有两种：学科内会诊和学科间会诊。前者是经常采用的方式，对于协商解决问题及培养青年医生提供了很好的机会。现有的教学方式和学生的学习方式导致与临床的衔接存有很深的鸿沟，为今后的工作和进步埋下了很大的隐患。因此，采用一种能够模拟临床的“学科内会诊式讨论法”的方法应用于部分课程的教学过程中，以增加学生学习的主动性和树立正确的学习观念。

一、内容选择

病毒性肝炎是日常生活中常见的病毒性疾病，最常见的是甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝，其临床表现类似，容易混淆。

二、方案实施

1.教学对象

选定本学校2012级临床专业1班学生40人作为实验对象，入学成绩和男女比例均无显著性差异（P>0.05）。

2.方案实施前准备

教师提供给学生临床病例；学生看课本等相关教材的基础内容，结合教师给的病例材料，做出PPT。

3.方案实施

教师发挥的是科室主任的角色，负责交代病情、提出问题及组织讨论，学生扮演的是主管大夫和其他大夫或者护士的角色，包括解决问题以及讨论。以“乙肝病毒”小节为例。
（1）交代病情。“患者自述一年前查血发现乙肝两对半中1、3、5项阳性，大三阳。自觉乏力，易疲劳，尿黄等，曾到多家医院就诊，服用多种药物治疗，未见明显效果。经我院康复患者介绍来我院就诊。就诊时自述近来纳差，乏力，尿黄，夜寐不安，舌质红，苔薄白腻，脉细滑。检查：乙肝五项 HBsAg 阳性，HBeAg阳性，抗-HBc阳性，HBV-DNA阳性。肝功能：TB 19，DB 15，GLT 146，ALT 83，AFP 阳性。B超：肝回声稍增强；脾大；胆囊未见异常。
（2）提出问题：①乙肝病毒长什么样？②为什么会有那样的临床表现和检查结果？③化验单中的“两对半”是什么意思？④家属在日常生活中如何预防乙肝的传染，接吻、被蚊子叮咬是否会被传染？⑤有预防乙肝的疫苗吗？
（3）解决问题。结合刚才的病历，就乙肝病毒的“结构、抵抗力、致病性和临床表现、诊断、防治”展开问题的解决。
（4）提问并讨论。比如提问“乙肝大三阳女性患者，3个月的身孕，是否可以正常妊娠和分娩？该有哪些注意事项？出生后是否母乳喂养？”讨论5分钟后自由发言，最后由指导教师分析并给出最终答案。

三、效果评价

课后对学生进行不记名调查问卷。
以上可以看到，80%以上的同学认为，PBL教学模式可以调动学习的热情、提高自我学习、解决问题的能力，同时可以培养合作意识和提高人际沟通和语言表达能力。

四、实践体会

《病原生物学与免疫学》这门课程是医学院校里的一门基础理论课程，一般安排在第二学年，为各临床学科的学习提供病因、病机、病原生物学检查、防治原则等理论基础，作用重要。传统的讲授模式下，造成“理论与实际相脱节”的尴尬局面，造成学生缺乏学习兴趣和信心。
怎样能够处理好教与学之间的问题，国内的教学改革有了很多的方法，包括谈话式、讨论式、启发式以及最风靡的PBL等。“学科内会诊式讨论法”则是在集这些方法为一身的基础上最大程度地还原和模拟医院内的真实情景，为他们赋予一个医生的角色，在这个场景中如何做好自己的角色下足功夫，让他们感觉到每一个病例中包含了所学的各门课程的知识点，所以要学会从临床思路学习和分析问题，真正做到“学有所用“。
具体说来，“学科内会诊式讨论法”的优势所在表现在以下几个方面：
1.激发学生学习的兴趣。“学科内会诊式讨论法”以PBL为基础，教师提供生动、形象的临床病例及社会关心的疫情实报作为“问题”的材料，学生接收的是鲜活的实例，对于他们来说比枯燥的书本更有吸引力，所以能调动起大家的学习兴趣。
2.锻炼学生分析和解决问题的能力。很多学生进入临床，对于所遇到的实际病例的问题很蒙，不知如何将所学的相关专业知识融会贯通，即“学了不会用”。“学科内会诊式讨论法”大大缩短了教学与实际情景的差距，它通过模拟真实情景，通过提出问题、讨论和解决问题来引导学生学习，使学生从一个被动接受知识和记忆知识的机器变为学习的主人，充分发挥自身的主观能动性。
3.培养与人沟通、精诚合作的能力。不管是准备还是实施的当时，每个环节都不可避免要与小组内和其他成员进行合作，通过共同的努力来完成某个问题甚至整个任务，所以要求他们除了自己学习，还得学会人际沟通和精诚合作，这种解决问题的方式对于他们今后学习和工作都是有益处的。
虽然效果显著，但也存在不足。第一，教师耗费很多时间收集、整理病例和问题，以及组织、安排学生做PPT和排练上，占用学生的时间也较多。第二，对于一些很有生活和临床意义的问题的讨论，囿于课时的限制和大班人数的众多，不好深入展开讨论。第三，学生的知识水平毕竟有限，对于高度模拟医院内会诊讨论提出了很大的挑战。第四，课堂讨论多是在一些病例等话题讨论的氛围中进行的，往往课后一些学生只记得了当时有趣的情节，却把章节的重点内容忽略了。所以，在病例讨论和基础内容的设置上，要根据学生的实际反馈进行调整，让学生真正在讨论中学习了基础的理论知识。
总之，“学科内会诊式讨论法”通过情景模拟，调动了学生学习的积极性，提高了自我学习、分析、解决问题的能力，有助于培养合作意识和增强人际沟通和语言表达能力，让学生根据自己已有的知识经验指导临床实践，使学生体会到学习基础理论知识的意义和重要性，从而认识自己的不足，更加努力学习知识。
参考文献：
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[4]杨继文，赵勇，杨宗琪.PBL教学法在病原生物与免疫实验学教学中的应用[J].现代医药卫生，2012，28（9）：1413-141

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